SUBACROMIODELTOIDEO

LESIONES DEL HOMBRO

El hombro es una articulación muy propensa a sufrir lesiones. Ello viene condicionado por la enorme amplitud de movimientos que posee, el gran número de estructuras que se ven obligadas a intervenir para su movilización y su estabilización y, por último, por la existencia de la encrucijada coracoacromial o subacromial que condiciona conflictos de espacio en determinadas situaciones.

En general, en el hombro puede darse cualquier lesión, aunque las más frecuentes son el síndrome doloroso subacromial, las tendinopatías y las roturas del manguito de los rotadores y de la porción larga del bíceps. No obstante, cada deporte solicita de forma diferente al hombro con lo que el tipo de lesión varía en función del mismo. Ello no excluye que diferentes deportes predispongan a las mismas lesiones, lo que suele suceder en aquellos que exigen gestos técnicos parecidos.

SÍNDROMES DE CONFLICTO SUBACROMIOCORACOIDEO

¿Qué es el conflicto subacromial?

La extremidad superior del húmero, recubierta por los tendones terminales del manguito de los rotadores, queda protegida en el interior de una bóveda formada, de detrás adelante, por: el acromion, la articulación acromioclavicular, el ligamento acromiocoracoideo y la apófisis coracoides. En el espacio tapizado por dicha bóveda se encuentran, además del manguito de los rotadores, dos bolsas serosas que aseguran un deslizamiento armonioso: la bolsa serosa subacromio-deltoidea, por arriba, y la bolsa subcoracoidea, por delante. Durante los movimientos de elevación del brazo el roce de las tuberosidades humerales, troquín y troquíter, puede ser fuente de conflictos preferentemente en dos localizaciones:
• La parte anterosuperior de la bóveda, bajo el pico del acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoideo, son el origen de un hombro doloroso por conflicto anterosuperior (HDCAS) o subacromial-impingement. El síndrome de dolor subacromial compromete la función del manguito de los rotadores. Al fallar el manguito en su función de depresor efectivo de la cabeza humeral, el músculo deltoides empuja el húmero más hacia arriba, lo que producirá agravamiento progresivo del síndrome de compresión subacromial.
• La parte anterointerna de la bóveda, en la que se oponen el toquín y el subescapular a la apófisis coracoides, es el origen de un hombro doloroso por conflicto anterointerno (HDCAI). La bursitis subcoracoidea puede afectar secundariamente al tendón del subescapular.

¿Cómo se produce?

La causa de la existencia de tales conflictos resulta de la sobreutilización del hombro en el curso de gestos deportivos repetidos en posición de elevación del brazo: la elevación del brazo en rotación interna favorece la aparición de un HDCAS, mientras que la elevación anterior en aducción constituye el origen de un HDCAI. Estos conflictos pueden aumentar por la presencia de otros factores favorecedores, tales como una anomalía de la superficie humeral (fractura del troquiter con callo vicioso o calcificación de los tendones del manguito) o una lesión de la bóveda (engrosamiento fibroso del ligamento acromiocoracoideo, orientación y longitud de la apófisis coracoides u osteofitosis acromioclavicular) o la inestabilidad multidireccional, que puede causar compresión secundaria en deportistas jóvenes.

¿Quién lo padece con más frecuencia?

Los pacientes afectados suelen tener más de 40 años. Sin embargo, si el que presenta el síndrome de dolor subacromial es un nadador de 18 años o un deportista de lanzamiento, se debe sospechar la presencia de una inestabilidad multidireccional con compresión secundaria. El comienzo de los síntomas suele asociarse con traumatismos menores o repetidos, o con una carrera deportiva prolongada, o bien con un trabajo que exige sobrecarga reiterada del hombro.

¿Cómo se manifiesta?

La sintomatología se caracteriza por dolor inespecífico al principio, que más adelante se localiza en la superficie anterolateral del acromion y la articulación acromioclavicular. El dolor nocturno es típico y el paciente suele tener dificultad para recostarse sobre el hombro afectado. El dolor se presenta al cargar objetos y sobre todo al levantarlos con el codo extendido por encima del nivel del hombro. El arco doloroso típico se sitúa en unos 70º-130º de abducción.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en:
• La exploración física del hombro, incluye la evaluación de la estabilidad articular gelnohumeral (prueba del cajón o de traslación, signo del surco, prueba de aprehensión y de reubicación). En general el dolor se localiza sobre el sitio de inserción del tendón supraespinoso (por debajo de la cara anterolateral del acromion). La amplitud de movimiento del hombro suele encontrarse limitada, sobre todo la abducción, la rotación interna y la flexión. Los signos de Neer (elevación pasiva en el plano de la escápula, con el brazo en rotación interna) y Hawkins (el explorador imprime rotación interna forzada con hombro y codo flexionados a 90º) son diagnósticos de compresión. Para confirmar el diagnóstico, se pueden repetir las pruebas de compresión después de administrar al paciente una inyección subacromial de un anestésico local. La remisión de los síntomas después de la inyección se considera diagnóstica.
• Algunos pacientes con dolor subacromial crónico pueden desarrollar osteofitos por debajo del acromion, que representan osificación en la inserción del ligamento coracoacromial, o también puede haber depósitos de calcio en la inserción del tendón visibles en las radiografías.
• La ecografía o la artrografía por RMN permite distinguir entre compresión y desgarro degenerativo del manguito de los rotadores.

¿Cómo puede evolucionar?

Puede progresar temporalmente en tres estadios: el estadio I consiste en inflamación aguda, con edema y aumento del volumen del manguito (bursitis y tendinopatía); el estadio II es la formación de fibrosis con modificaciones crónicas irreversibles; y el estadio III representa la etapa final, con degeneración creciente y ruptura.

¿Cómo se trata?

El tratamiento, sea cual sea el estadio, es primeramente conservador. Consiste en reposo deportivo de una a tres semanas, asociado a un tratamiento antiinflamatorio por vía general, que se completa con fisioterapia. Están indicados, también, ejercicios dirigidos a mejorar la función del manguito de los rotadores y de la musculatura que estabiliza la escápula, así como corrección del gesto nocivo. La infiltración local con corticoides es controvertida pero suele ser útil en el estadio I. Las infiltraciones repetidas incrementan el riesgo de desgarros degenerativos parciales o completos del manguito.

En caso de persistencia del dolor a pesar de un tratamiento correcto en un plazo de 3 meses, está indicada la intervención quirúrgica. En el estadio II, dicha intervención consiste en la resección del ligamento acromiocoracoideo, mientras que en el estadio III es precisa una acromioplastia asociada a una reparación del manguito. La rehabilitación posterior sigue los mismos principios del tratamiento conservador primario. Dicho periodo se extiende entre 6 y 12 semanas, según el tipo de actividad que desarrolla el paciente.